浙医二院国际医学中心消化内科 杨建民
（杭州市 萧山区）
幽门螺杆菌(H.pylori，Hp）自1982年澳大利亚学者Warren 和Marshall首先从人体胃黏膜培养出来，并推测其与胃十二指肠疾病的发病相关以来38年间，世界各国众多学者对Hp的流行病学、传播途径、与胃十二指肠多种疾病的发病关系、致病机制、检测手段及治疗方法等都进行了大量研究，对其认识也不断丰富和深入，欧美、日本、东盟及我国都先后多次发表专家共识意见，现就普遍关心问题的最新共识意见整理如下：
1. 我国Hp感染流行情况如何？
我国目前的Hp感染率为40％～60％。 根据《中国幽门螺杆菌感染流行病学Meta分析》中相关数据，1990年至2002年66项Hp流行病学感染率调查涉及22个省份，55个地区，累计检测人数25 209人，Hp感染率为34.52％～80.55％，多数地区人群感染率在50％以上，平均感染率为58.07％。2005年至2011年中国的另外一项涵盖24个地区51 025名健康体检人群的Hp感染情况调查显示，Hp总体感染率为49.5％。
我国Hp感染的检测和治疗已有30余年的历史，随着Hp感染检测和治疗人数的不断增加，感染率已有不同程度的下降趋势，但与发达国家相比，我国仍是Hp高感染率国家。
浙医二院国际医学中心内科全职医生团队，2020.1
2.Hp感染能否自行消除？
研究证实一旦感染Hp，不经治疗难以自愈。10％～15％的Hp感染者发展为消化性溃疡，约5％发生胃黏膜萎缩，<1％的感染者发展为胃癌或MALT淋巴瘤。尽早根除Hp可有效预防此类疾病发生。
此外，Hp胃炎作为一种有传染性的疾病，根除Hp可有效减少传染源。尽管环境和饮水的改善也有助于降低Hp感染率，但除非采取主动干预措施，Hp感染率不会白行下降。
3.HP感染会传染吗？
多数感染者并无症状或并发症，但所有感染者都存在慢性活动性胃炎，即Hp胃炎。Hp可以在人与人之问传播(主要是经口传播)。因此，Hp感染无论有无症状，伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，都是一种感染（传染）性疾病。
4.Hp感染会引起消化不良吗？
与无症状的对照组相比，Hp感染在消化不良患者中更常见。在消化不良患者中，根除Hp也被证明符合成本效益。因此，有消化不良症状的患者应该检测Hp，检测结果阳性的患者，除非存在与治疗相冲突的条件，否则都应该给予最有效的根除治疗。
5.HP感染与我国胃癌的发病关系肯定吗？
Hp感染是胃癌发生的环境因素中最重要的因素，根据世界卫生组织资料，2012年我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6％和45.0％。根据国家癌症登记中心资料，2015年胃癌发病率仅次于肺癌，居所有恶性肿瘤的第2位；新发病例67.9万例，死亡49.8万例。研究显示，胃癌发病率随年龄增长显著上升，74岁以上且感染Hp者发生胃癌的风险更高。肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生模式为正常胃黏膜一浅表性胃炎一萎缩性胃炎一肠化生一异型增生一胃癌，已获得公认。Hp感染者均会引起慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中也起重要作用，因此Hp感染在肠型胃癌发生中起关键作用。
6.根除Hp可降低我国胃癌发生吗？
我国人群的队列研究一致认为Hp感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp可降低胃癌发生率，这主要基于3项随机对照研究的结果，其中二项来自山东省临朐县，一项来自福建省长乐市。近期发表的一项meta分析显示根除Hp后胃癌发病率明显下降，根除Hp对无症状患者和内镜下早癌切除术后患者尤其有益，根除Hp后胃癌风险降低34％。
一项发表于新英格兰杂志的随机双盲安慰剂对照研究，纳入了470例内镜下切除的胃早癌或高级别上皮内瘤变患者，分为抗生素根治组和安慰剂组，经过平均5．9年的随访观察，发现抗生素根治组194例患者中有14例发生了异时性胃癌(7.2％)，显著低于安慰剂组的13.4％。
7.需要长期使用非甾体类止痛药者如何处理Hp感染？
两项Meta分析证实，根除Hp可以降低非甾体类止痛药（ NSAIDs）消化性溃疡的发生率。然而，根除Hp在NSAIDs相关溃疡的一级或二级预防中的有效性，不如使用PPI维持治疗。但是，仍然建议长期NSAIDs 使用者根除Hp，特别是对于既往有溃疡病史的患者和那些未使用过NSAIDs的患者。
8.消化性溃疡合并出血时Hp检测的敏感性是否会降低？
一项Meta分析数据表明，上消化道出血显著降低了Hp诊断试验的敏感性。另一项Meta分析发现，将诊断试验延迟到出血事件至少4周后使用，检测出的Hp感染患者明显增多。目前，如果内镜检查时，基于活检的方法为阴性，则推荐13C 尿素呼气试验作为随后的诊断试验。初始结果为阴性的患者应在至少4周后进行重复诊断试验。
9.根除Hp可获得哪些好处？
Hp已于1994年被 世界卫生组织列为人胃癌的第Ⅰ类致癌原。目前认为Hp感染是肠型胃癌（占胃癌绝大多数）发生的必要条件，但并不是惟一条件。胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果，环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp 感染。因此，在胃癌的筛查流程中，Hp感染检测已成为必要的筛查方法之一。
Hp感染患者均存在慢性活动性胃炎，15%-20%的 Hp感染者发生消化性溃疡，约 1% 发生胃恶性肿瘤。根除Hpｐ 可显著改善胃黏膜炎症反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化发生，促进消化性溃疡的愈合，降低溃疡复发率和并发症发生率，使80% 的早期胃MALT淋巴瘤获得缓解，降低胃癌发病率等。
日本京都共识明确提出Hp胃炎应被视为一种传染性疾病。Hp阳性者应给予根除治疗，除非存在抗衡因素 （伴存疾病、高再感染率、高龄等）。早在2013年日本已将慢性胃炎患者根除 Hp治疗纳入医保范畴。通过实施筛查及高风险者随访、监控策略，预期至2020年日本的胃癌患者病死率可下降约 40%。
10.是否应常规采用药敏试验？
Hp 胃炎是一种传染性疾病，理论上任何感染性疾病的治疗均应依据药敏试验的结果选择抗生素。最近的一项荟萃分析研究表明，根据药敏试验结果选择敏感抗生素组合根除Hp可获得较高的根除率，可降低继发耐药率。
然而，考虑到药敏试验的可获得性、费用和可靠性的问题，一般不常规应用。马五共识提出当二线治疗失败后可选择基于药敏试验的治疗，多伦多共识在一线、二线、三线及四线治疗方案时均未推荐药敏试验。药敏试验在Hp根除治疗中的成本-效益比尚需进一步评估及应用时机如何仍有争议。
在我国，尚可通过采取以下策略提高经验治疗的根除率：①选择低耐药率抗菌药物（阿莫西林、呋喃唑酮、四环素）组成的方案；②联合铋剂提高耐药菌株的抗生素；③延长疗程。不常规推荐基于药敏试验。
11.儿童及老年患者是否应行根除Hp治疗？
全国第五次共识意见明确提出，不推荐对14岁以下儿童常规检测Hp，原因是：①儿童Hp抗菌药物选择余地小；②不良反应发生率高；③根除后再感染率高。这与当前日本针对12岁以下儿童不采取筛查的策略相一致。但有消化性溃疡及因消化不良行内镜检查的儿童推荐行Hp检测和治疗。
老年患者因伴存疾病较多，耐受性及依从性降低，不良反应高，获益各异。对老年患者进行根除Hp治疗前应进行获益-风险评估，个体化处理，从而使老年人根除Hp获得更大的受益。
主要参考文献：
1.《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识(2015)》
2.《幽门螺杆菌感染处理的Maastricht-5 共识(2016)》
3.《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识(2016)》
4.《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(2017)》
5.《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(2017)》
6.《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019)》
7.《东盟国家幽门螺杆菌感染的处理：曼谷共识报告（2019）》
