带状疱疹引起的头面部、胸部、肋胁等部位疼痛，在早期并没有皮疹、水疱等症状，常常可能造成误诊，提醒临床内科医生要引起注意。本文就详细介绍这一疾病的诊断与治疗相关知识。
什么是带状疱疹
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的影响神经和皮肤的感染性疾病，由于皮疹沿周围神经呈带状分布，所以叫做带状疱疹。因疱疹多发生在腰部，俗称为缠腰火丹、缠腰火龙、缠腰龙、蛇盘疮、蛇缠腰和蜘蛛疮等。
带状疱疹可以发生在各个年龄段的人身上，随着年龄的增长，发生的风险也会增加，女性多于男性。研究数据显示，20% 的带状疱疹发生在 50~59 岁，40% 的发生在 60 岁以上，疾病复发率约为 1%~6%。
二、类型
（一）普通带状疱疹
带状疱疹经常发生在躯干一侧，包括胸部、腹部和背部，不越过躯干中线，主要引起疼痛和皮疹，没有伴随其他特殊症状，及时治疗后一般没有特别的后遗症。
（二）特殊带状疱疹
1、眼带状疱疹
这是水痘-带状疱疹病毒侵犯三叉神经的一个分支（眼支）引起的，疼痛剧烈，可能引起结膜炎、巩膜外层炎、角膜炎或虹膜炎，甚至全眼球炎。
2、耳带状疱疹
这是水痘-带状疱疹病毒侵犯面神经和听神经引起的，表现为耳道或鼓膜的疱疹。
膝状神经节受影响同时侵犯了面神经的运动和感觉神经支时，可能会出现面瘫、耳朵剧烈疼痛和外耳道疱疹三种表现，这时叫做 Ramsay-Hunt 综合征。Ramsay-Hunt 综合征还可能有头晕、眩晕、耳鸣、听力受损和味觉消失等表现。
3、播散性带状疱疹
这一类型是指在受影响的神经支配区域之外出现多个皮疹，主要见于机体抵抗力很低或年老体弱的患者。病毒通过血液播散引起大面积皮疹，有时候侵犯肺和脑等器官，有死亡风险。
病因与发病机制
人是水痘-带状疱疹病毒的惟一宿主，病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内。当机体受到某种刺激（如创伤、疲劳、感冒、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。本病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。
传染性与传播途径
水痘和带状疱疹都是水痘-带状疱疹病毒引起的，具有一定的传染性（水疱没结痂前都有传染性，结痂干燥后病毒灭活）。传播途径主要是接触传播，极少通过呼吸道传染带状疱疹。
1、儿童初次感染水痘-带状疱疹病毒，可引发水痘；
2、成人如果没得过水痘或者没接种过水痘疫苗，首次感染该病毒者患成人水痘，而非带状疱疹，也有可能为隐匿感染，没有明显症状。病毒潜伏在体内，当人体抵抗力下降或其他诱因发生再次感染，因此带状疱疹更多不是直接传染而来。
3、本病传播性主要通过接触水疱里面的液体，因为水疱里面的液体有大量病毒颗粒，一旦破溃，液体的传染性较高。出现水疱之前，往往没有传染性；水疱结痂之后，也不再有传染性。
4、与患水痘患者密切接触被传染的风险较大；与带状疱疹患者接触者被传染的风险相对较低，但如果机体免疫功能受损或儿童有可能感染患水痘。
5、水疱通常在第 10 至 14 天时结痂。最后一个水疱没结痂前都有传染性，但病毒对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。
6、接触水疱、和患者共用毛巾等贴身物品、与患者一起游泳都有可能传染，极少通过呼吸道传染带状疱疹。
症状与表现
带状疱疹主要症状是疼痛，随后出现皮疹，主要是丘疱疹和水疱。身体任何部位都可发病，如胸部、腹部及四肢，当累及头、面（特别是眼睛）时症状最重。
（一）前期表现
出现带状疱疹之前大部分人无明显症状，部分人有乏力、低烧、头痛、胃口不好等全身性症状，受影响的皮肤可能提前出现烧灼感或疼痛等异常感觉。这些前期症状持续 1~5 天。
（二）典型症状
1、丘疱疹和水疱。前期之后受影响的皮肤常出现成簇的丘疱疹和水疱，大小不定，水疱疱壁紧张发亮，里面液体澄清，外周有红晕。
2、丘疱疹-水疱成簇沿神经分布。水疱等皮疹沿着单侧神经支配的区域分布，好发部位依次为肋间神经、颅神经和腰骶神经支配区域。典型的是带状分布，并且不越过身体的中线到对侧。
3、疼痛。出皮疹期间一般会有疼痛，可以是钝痛、抽搐痛或跳痛等，一般是阵发性，个别时候是持续性，衣物摩擦或接触会使疼痛加剧，年老体弱的患者疼痛更为明显。出疹后持续至少3 个月的疼痛称之为带状疱疹后遗神经痛，后遗神经痛持续时间长者可至数年后消失。
4、水疱后续会结痂，一般需要 7~14 天时间。所有的皮疹通常会在 2~4 周内消退，但老年人消退时间相对较长。皮疹消退后可能有暂时性淡红斑、色素沉着或者瘢痕。
（三）特殊表现
1、眼带状疱疹：系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。
2、耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。
3、带状疱疹后遗神经痛：带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。
4、其他不典型带状疱疹：与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官（称为播散型带状疱疹），有死亡风险。
相关检查
本病根据典型临床表现即可做出诊断，通常不需要进行相关检查。
如果需要，可做血常规、超敏c反应蛋白、检测水痘-带状疱疹病毒DNA（水疱液体、血液、脑脊液和组织中的）等。
诊断依据
在临床上，本病的前期表现不明显，有的仅有疼痛而无皮肤症状，早期诊断有一定的困难，当患处出现了皮疹症状时，根据本病以下特点即可进行诊断：
1、疱丘疹-水泡的特征。病变皮肤出现成簇的水疱，沿单侧的周围神经呈带状或近似带状分布，不越过身体的中线到对侧。
2、有明显的神经痛，有的可伴有局部淋巴结肿大。
3、皮疹的特点，是成簇的水疱中间皮肤正常。
对于特殊类型可参考一些相关的检查结果。
鉴别诊断
（一）普通带状疱疹需要与下列疾病进行鉴别：
1、单纯疱疹：容易发生在皮肤和黏膜交界处，皮疹比较局限，不沿着神经分布，可以反复发作。
2、接触性皮炎：接触外源性物质后，主要在接触部位发生的皮疹，包括红斑、肿胀、丘疹或水疱等，一般有瘙痒。
3、虫咬皮炎：与节肢动物类叮咬有关，局部为红肿、丘疹或风团等，皮疹中央可能有叮咬痕迹，自觉有瘙痒，一般无疼痛。
4、大疱性类天疱疮：好发于老年人，慢性病。表现是躯干、四肢大量水疱、大疱，一般有瘙痒、无疼痛。
5、脓疱疮：多见于儿童，皮疹为散在脓疱，容易破损、结痂，会自身接种传播。
6、丹毒：属于急性感染性疾病，好发部位是下肢和面部，表现为边界清楚的发红、肿胀，疼痛明显。
（二）眼部带状疱疹需要与溃疡性角膜炎和急性闭角型青光眼进行鉴别。
（三）带状疱疹的前驱期和没有皮疹、只有神经痛的带状疱疹需要与下列疾病进行鉴别：肋间神经痛、肋软骨炎、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、偏头痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛、椎体肿瘤转移性疼痛和胆囊炎等。
临床上一般用排除法进行诊断，如果这些疾病均不确诊，可考虑带状疱疹。
治疗
带状疱疹的治疗目标是：缓解急性期疼痛、缩短皮疹持续时间、防止皮疹扩散、预防或减轻并发症。
早期使用抗病毒药物可有效地抑制水痘-带状疱疹病毒的复制，降低带状疱疹的严重性、降低带状疱疹的持续时间、预防带状疱疹的并发症。
（一）一般治疗
1、尽可能保持皮疹的清洁和干燥，这有助于降低皮疹感染细菌的风险。
2、穿着宽松的衣服，有助于减少摩擦和水疱破裂的风险。如果水疱有渗液，可以使用冷敷（用自来水冷却过的布或毛巾），每日数次，能够舒缓皮肤并保持皮肤的清洁。
3、炉甘石洗剂对皮肤有舒缓、冷却效果，可用于缓解可能有的瘙痒。紫外线、红外线等局部照射，可以促进水疱干涸和结痂，对缓解疼痛也可能有一定的帮助。
（二）药物治疗
1、抗病毒药物
以下几种抗病毒药物可用于治疗带状疱疹，缩短病期和减轻严重程度。在带状疱疹出现 72 小时内开始抗病毒治疗最有效。
（1）最常见的是：①阿昔洛韦（每天5次，每次800 mg）；②伐昔洛韦（每天3次，每次1000mg）；③泛昔洛韦（每天3次，每次250mg）。阿昔洛韦是最便宜的抗病毒药物，但每日用药频率和总剂量要高于其他药物。
（2）膦甲酸钠是无机焦磷酸盐的有机类似物，可在病毒特异性DNA聚合酶的焦磷酸盐结合位点选择性抑制病毒活性，按每次每千克体重40mg给药，每8小时一次，静滴时间不得小于1小时，连用2～3周或直至治愈。
（3）溴夫定是最新的抗疱疹病毒药物，抑制胸苷激酶从而控制病毒复制。与阿昔洛韦比较，溴夫定(125mg，1次/d）可缩短张力性水疱结痂时间，更快控制病毒复制，缩短带状疱疹后遗神经痛时间。溴夫定比泛昔洛韦和伐昔洛韦能更好地缓解疼痛。
（4）局部外用抗病毒药物包括：阿昔洛韦乳膏/滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶/眼膏、喷昔洛韦乳膏、膦甲酸钠乳膏、干扰素凝胶/眼膏等，涂于水疱及溃破处，具体按说明书使用。
2、止痛药物
对于轻中度疼痛，考虑用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药或曲马多。中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。
3、糖皮质激素
目前认为，在带状疱疹急性发作早期，系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮疹愈合时间。对于以下情况可以考虑用糖皮质激素：
（1）年龄大于 50 岁；
（2）出现大面积皮疹及重度疼痛；
（3）累及头面部的带状疱疹；
（4）疱疹性脑膜炎；
（5）内脏播散性带状疱疹。
（三）中医治疗
中医学认为带状疱疹早期主要是湿热困阻、湿毒火盛，后期主要是火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。治疗上，有多种中药、中成药或针灸等方法，应到正规中医医疗机构就诊。
并发症
带状疱疹可能引起其他问题，例如皮肤感染、眼睛受累、耳朵受累、疼痛等，最常见的是带状疱疹后遗神经痛。可能还有更为严重的脑炎、脑膜炎或内脏播散等并发症，这些多发生在本身就有非常严重的基础疾病患者，如艾滋病晚期、肿瘤晚期等。
1、皮肤细菌感染
约 2% 的患者出现皮疹的细菌感染，感染后皮疹延迟愈合。当发生皮疹处红肿或有较多渗出液时，应尽快就诊进行抗感染治疗。
2、带状疱疹后遗神经痛
带状疱疹后遗神经痛较常见，是指带状疱疹皮疹出现后至少持续 3 个月的疼痛。主要发生在高龄人群和免疫力低的患者。10%~15% 的带状疱疹患者会发生带状疱疹后遗神经痛，60 岁以上的患者占这些病例的 50%。
疼痛可轻可重，性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。有时温度或风速改变都可能引起疼痛。可以明显扰乱患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重的可引起焦虑或抑郁。
大多数疼痛随时间逐渐改善，通常会在数周到数月内消失。30%~50% 的患者疼痛会持续1年以上，部分可以长达 10 年或以上。
3、眼并发症
带状疱疹可发生在面部三叉神经节段，三叉神经中有一条眼神经纤维，部分分布在人体眼球的角膜、结膜以至于整个眼球，该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染，可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。
疱疹病毒感染到面神经中的运动神经纤维时，可能会导致眼睑下垂，严重者会产生面瘫，出现患侧眼睛不能闭合，患侧面部表情呆板，口角向健侧歪斜，不能做吹气动作等。
4、耳并发症
发生在耳郭、耳道的带状疱疹，会出现内耳功能障碍症状。患者表现为头晕目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤等。
5、神经系统并发症
当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，就会发生病毒性脑炎和脑膜炎，表现为严重的头痛、喷射样呕吐、惊厥、四肢抽搐，以及意识模糊、昏迷而有生命危险。
当疱疹病毒由脊髓处的神经根向体内侵犯内脏神经纤维时，可引起急性胃肠炎、膀胱炎、前列腺炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。
预后情况
带状疱疹的皮疹一般在 2~4 周内好转，大多数带状疱疹都能痊愈，无并发症。在免疫力下降的人群中，疾病可能更严重，持续时间更长。
带状疱疹恢复之后，人可以获得比较持久的免疫，故一般不会再发。
带状疱疹很少危及生命，70 岁以上的带状疱疹患者死亡率约为 1‰。如果新生儿在出生时接触了水痘-带状疱疹病毒，并且没有母亲的抗体保护，病毒感染可能致命。
预防与管理
（一）预防措施
目前，通过接种带状疱疹疫苗可以预防。
2019年国家药品监督管理局批准重组带状疱疹疫苗（Shingrix）的进口注册申请，这是我国批准的首个带状疱疹疫苗，可用于50岁及以上成人带状疱疹的预防。
（二）日常管理
患带状疱疹时应注意避免传染给他人，避免加重皮疹，同时需要观察皮疹的变化情况。如果皮疹和疼痛顺利消失，则不需要复诊。如果疼痛持续、反复存在，则建议在皮肤科和（或）疼痛科复诊，复诊间隔根据病情及治疗效果而定。
（1）避免过度劳累，正常饮食、作息和运动。本病与饮食无关，可正常饮食，无需忌口。
（2）做好家庭内隔离。从未出过水痘或接种过水痘疫苗的孕妇、早产儿或低出生体重儿以及免疫功能受损患者，应该特别注意避免接触带状疱疹患者，做好家庭内隔离。
（3）遮盖皮疹防传染。用纱布或吸水性差的衣物遮盖皮疹，降低其他人感染水痘的危险，皮疹被遮盖后，病毒就很难传染给其他人。
（4）衣着宽松防水疱破裂。患者应穿着宽松的衣服，减少摩擦和导致水疱破裂的风险。
（5）保持皮疹清洁和干燥。尽可能保持皮疹清洁和干燥，不建议擅自涂药，以免导致继发细菌感染。
（6）避免触摸和抓挠皮疹。一方面防止通过手接触传播病毒，另一方面防止留下瘢痕或色素改变。
（7）炉甘石洗剂缓解瘙痒。炉甘石洗剂对皮肤有舒缓、冷却效果，可用于缓解瘙痒。如果有水疱渗液，可以使用冷敷，每日数次，帮助舒缓皮肤并保持水疱清洁。
就医指南
带状疱疹前期无明显症状一般不去医院就诊；如果出现胸、腹等部位疼痛时可去内、外科明确诊断；如果出现有疱疹时，应及时就诊。就诊科室：皮肤科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科等。大多数患者是在皮肤科就诊。如果眼睛受累明显，可能需要看眼科。如果有耳痛和耳部相关症状，可能需要看耳鼻喉科。如果皮疹消退，遗留有长期/反复的疼痛，可能需要看疼痛科。
另外，如果是在怀孕期间或免疫力下降的时候接触了水痘或带状疱疹患者，并且之前没有得过水痘，没有症状也应去医院就诊咨询。
总结：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所引起的累及神经和皮肤的感染性疾病，常发生在身体单侧，皮肤上出现成簇水疱，并有明显疼痛，如果病变在头面部可引起眼耳等相关器官功能障碍。本病易发生在 50 岁以上的人群，大部分经及时治疗能治愈，部分会遗留神经痛等后遗症。本病具有一定的传染性（主要是接触性传播，水疱没结痂前都有传染性，结痂干燥后病毒灭活），病愈后可获得比较持久的免疫，一般不会再发。
特别说明：本文主要内容整理自《实用内科学》、《带状疱疹中国专家共识》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。
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